Un síntoma describe una parte de la experiencia de una persona, pero no define quién es ni permite comprender por sí solo el conjunto de su funcionamiento psicológico.
La ansiedad, el bloqueo, la evitación, la impulsividad o la desconexión emocional pueden manifestarse de forma similar en personas con historias, necesidades y circunstancias muy diferentes. Por este motivo, identificar un síntoma es importante, pero no suficiente para decidir cómo intervenir (Haynes et al., 2009).
Además, algunas respuestas que actualmente generan malestar pudieron desarrollarse, en determinadas circunstancias, como formas de afrontamiento, protección o adaptación. Comprender la función que han cumplido no significa justificar sus consecuencias ni asumir que deban mantenerse. Permite entender por qué aparecieron, qué condiciones favorecieron su desarrollo y qué factores pueden continuar reforzándolas en el presente.
Por este motivo, durante la evaluación no atendemos únicamente a aquello que genera dificultad. También tenemos en cuenta los recursos de la persona, sus relaciones, valores, capacidades, condiciones de vida y aquellas áreas de funcionamiento que no están determinadas por el problema.
El objetivo es comprender la dificultad sin convertirla en una definición global de la persona.
Las categorías diagnósticas permiten agrupar determinados patrones de síntomas y pueden resultar útiles para la comunicación entre profesionales, la investigación, la coordinación sanitaria o determinados procedimientos administrativos. Sin embargo, nombrar un problema no equivale a explicar cómo se ha desarrollado, qué función cumplen las respuestas asociadas ni qué factores lo mantienen en una persona concreta.
Dos personas que reciben el mismo diagnóstico pueden presentar dificultades diferentes, haber llegado a ellas a través de historias distintas y necesitar intervenciones que no coincidan. Del mismo modo, una misma persona puede cumplir criterios para varias categorías sin que la acumulación de etiquetas permita comprender necesariamente con mayor precisión su funcionamiento particular (Allsopp et al., 2019).
Cuando el diagnóstico se convierte en el eje principal de la intervención existe el riesgo de confundir una descripción con una explicación. La atención puede quedar centrada en comprobar síntomas y seleccionar un protocolo general, dejando en segundo plano la historia de aprendizaje, el contexto actual, las relaciones, los recursos disponibles y la función que determinadas respuestas cumplen en la vida de la persona.
También puede favorecer una comprensión excesivamente rígida del problema. Algunas experiencias pueden empezar a interpretarse como manifestaciones inevitables de un trastorno y la categoría diagnóstica puede incorporarse progresivamente a la manera en que la persona se define a sí misma. Esto puede dificultar la identificación de diferencias entre situaciones, alternativas de respuesta, capacidades conservadas y áreas de funcionamiento que no están determinadas por el diagnóstico.
Por este motivo, no organizo la intervención exclusivamente alrededor de una etiqueta diagnóstica.
Cuando un diagnóstico resulta clínicamente o administrativamente necesario, puede utilizarse de forma prudente como una fuente adicional de información. La planificación del tratamiento requiere, además, una formulación individualizada que permita comprender cómo se organiza el problema en esa persona concreta y qué variables resulta pertinente modificar (Macneil et al., 2012).
El diagnóstico puede aportar información relevante, pero no sustituye la comprensión del caso ni determina automáticamente el sentido de la intervención.
Las dificultades psicológicas no aparecen al margen de la historia de la persona.
A lo largo de la vida aprendemos qué situaciones pueden resultar peligrosas, qué conductas reducen el malestar, qué podemos esperar de los demás y qué formas de responder permiten protegernos, conservar un vínculo o mantener cierta sensación de control.
Conocer esta historia ayuda a comprender por qué determinadas respuestas aparecieron y por qué algunas continúan presentes. Esto no implica buscar una causa única ni asumir que cualquier dificultad actual pueda explicarse exclusivamente por acontecimientos del pasado.
La memoria tampoco funciona como una reproducción exacta de lo ocurrido. Diferentes sistemas de memoria participan en el recuerdo consciente, los hábitos, las respuestas emocionales, las expectativas y otros aprendizajes que pueden influir en el comportamiento.
Cuando recuperamos una experiencia, el recuerdo se reconstruye en interacción con la información previamente almacenada, las condiciones actuales y el contexto desde el que se recuerda. Este carácter reconstructivo permite incorporar información nueva, pero también hace que los recuerdos puedan verse afectados por errores, interferencias o sugestiones (Bárez, 2025; Hupbach et al., 2007).
Después de determinadas experiencias, algunas señales asociadas con el peligro pueden continuar generando respuestas defensivas aunque el contexto haya cambiado.
Estas señales no tienen que reproducir exactamente lo ocurrido. Una sensación corporal, una expresión facial, un tono de voz, una situación de incertidumbre o algún elemento parcialmente semejante puede adquirir capacidad para activar respuestas aprendidas previamente.
Los modelos de procesamiento predictivo proporcionan un marco para comprender parte de este fenómeno. Desde esta perspectiva, el cerebro no se limita a recibir información de manera pasiva, sino que utiliza experiencias previas para generar expectativas sobre lo que está ocurriendo y sobre las respuestas que podrían ser necesarias. Estas expectativas se integran con la información procedente del entorno, del cuerpo y de las relaciones.
En algunas dificultades relacionadas con experiencias traumáticas se ha propuesto que determinadas expectativas de amenaza pueden adquirir una influencia excesiva sobre la interpretación de la información presente. Una aceleración del ritmo cardíaco puede interpretarse inmediatamente como señal de peligro o una expresión facial ambigua puede adquirir un significado amenazante. En estas condiciones, una semejanza parcial con experiencias anteriores puede adquirir mayor peso que otras señales disponibles en el contexto actual.
Este funcionamiento puede mantenerse mediante procesos de retroalimentación. La persona anticipa peligro, aumenta su activación, interpreta parte de esa activación como confirmación de la amenaza y responde evitando, comprobando o protegiéndose. Estas conductas pueden reducir el malestar a corto plazo, pero también pueden limitar el contacto con información nueva que permitiría discriminar mejor entre las condiciones del pasado y las del presente.
La historia permite formular hipótesis sobre lo aprendido, pero las relaciones que actualmente mantienen un problema se manifiestan en el presente: en aquello a lo que la persona presta atención, lo que anticipa, las sensaciones que experimenta, las interpretaciones que realiza y las respuestas que pone en marcha ante las situaciones actuales.
También es en el presente donde determinados aprendizajes pueden entrar en contacto con información diferente.
La investigación sobre reconsolidación de la memoria muestra que recuperar un recuerdo no garantiza por sí mismo su modificación. En determinados paradigmas experimentales, la actualización de aprendizajes previamente adquiridos depende de que aparezca una discrepancia relevante entre lo esperado y lo que realmente ocurre. Esta diferencia suele denominarse error de predicción (Sevenster et al., 2012, 2013).
En psicoterapia, las experiencias actuales pueden proporcionar oportunidades para contrastar algunas expectativas previamente aprendidas: comprobar que una emoción puede experimentarse sin perder completamente el control, distinguir una relación actual de otra anterior, permanecer ante una situación sin que ocurra exactamente el desenlace anticipado, ensayar una respuesta diferente o experimentar capacidad de elección donde previamente aparecía una respuesta muy automatizada.
El trabajo verbal, conductual, relacional o corporal puede contribuir a generar estos aprendizajes cuando se integra dentro de una formulación clínica y responde a una finalidad definida.
Por tanto, exploramos la historia para comprender cómo se ha organizado el funcionamiento actual, pero intervenimos sobre procesos que pueden observarse y modificarse en el presente. El pasado aporta contexto a la formulación; el presente proporciona las condiciones en las que discriminar, aprender, actualizar expectativas y ampliar las posibilidades de respuesta.
La experiencia psicológica no ocurre únicamente en forma de pensamientos o palabras.
Las emociones implican cambios en la respiración, el ritmo cardíaco, la tensión muscular, la postura, la atención y la disposición para actuar. Estas respuestas forman parte de los procesos mediante los cuales el organismo detecta las condiciones de una situación y se prepara para responder a ellas.
Cerebro y cuerpo funcionan de manera interdependiente. El sistema nervioso recibe continuamente información procedente tanto del entorno como del propio organismo y la integra para anticipar necesidades, regular la activación y orientar la conducta. Al mismo tiempo, las señales corporales participan en la manera en que una situación es percibida e interpretada.
Por este motivo, una sensación de opresión, aceleración cardíaca, tensión o inmovilidad no constituye únicamente una consecuencia posterior de lo que pensamos. La información procedente del propio cuerpo puede participar activamente en la construcción de la experiencia y en las inferencias que realizamos sobre lo que está ocurriendo (Allen et al., 2022).
Algunos aprendizajes, además, pueden expresarse de manera automática sin que sea necesario recuperar conscientemente un recuerdo. Hábitos, respuestas emocionales, asociaciones sensoriales o tendencias de acción pueden activarse ante determinadas señales aunque la persona sepa racionalmente que la situación actual es diferente.
Esto adquiere especial relevancia cuando determinadas sensaciones corporales han quedado asociadas con situaciones de amenaza. Una persona puede identificar intelectualmente que se encuentra a salvo y, al mismo tiempo, experimentar una intensa tendencia a escapar, protegerse, inmovilizarse o desconectarse.
Por este motivo, durante la terapia puede ser útil observar no solo qué piensa la persona, sino también qué ocurre en su cuerpo, hacia dónde dirige la atención y qué impulso de acción aparece. Reconocer estos cambios permite identificar con mayor precisión cuándo comienza una respuesta, qué señales participan en ella y qué condiciones pueden estar manteniéndola.
Cuando está indicado, la intervención puede incorporar procedimientos dirigidos a la atención corporal, el movimiento, la aproximación gradual o la exposición a determinadas sensaciones. La finalidad no es eliminar cualquier activación corporal, sino favorecer una discriminación más precisa de esas señales y ampliar las posibilidades de respuesta ante ellas.
La flexibilidad psicológica puede entenderse como la capacidad de ajustar la conducta a las condiciones de una situación teniendo en cuenta la experiencia interna, el contexto presente y los objetivos personales.
No consiste en sentirse bien en todo momento, cambiar constantemente de opinión ni adaptarse pasivamente a cualquier circunstancia. Implica disponer de diferentes formas de responder y poder seleccionar entre ellas con suficiente sensibilidad a las condiciones presentes (Kashdan & Rottenberg, 2010).
La rigidez aparece cuando una misma estrategia se mantiene de manera automática o se generaliza a situaciones diferentes, incluso cuando las condiciones han cambiado o sus consecuencias han dejado de resultar útiles. Puede manifestarse mediante evitación persistente, necesidad de control, búsqueda repetida de seguridad, hiperexigencia, desconexión emocional o aplicación inflexible de determinadas reglas sobre uno mismo, los demás o el entorno.
Flexibilidad y rigidez no constituyen categorías cerradas. Forman un continuo dinámico. Una misma persona puede responder de manera flexible en determinadas áreas y mantener repertorios considerablemente más restringidos en otras.
Además, la estabilidad también cumple funciones importantes: permite mantener compromisos, hábitos, límites y formas consistentes de actuar. El objetivo terapéutico no consiste, por tanto, en promover el cambio permanente, sino en aumentar la capacidad para discriminar cuándo resulta útil mantener una respuesta y cuándo las condiciones requieren modificarla.
Muchas respuestas rígidas tuvieron inicialmente una función comprensible. Evitar, controlar, anticipar, desconectarse o mantenerse especialmente vigilante puede haber permitido reducir el malestar, conservar vínculos o afrontar situaciones para las que no existían otras alternativas disponibles. La dificultad aparece cuando una estrategia desarrollada bajo determinadas condiciones comienza a aplicarse de forma generalizada a contextos diferentes y restringe progresivamente el repertorio disponible.
En relación con las dificultades postraumáticas, algunos modelos neurodinámicos recientes han propuesto como hipótesis que determinados problemas podrían relacionarse con una reducción de la flexibilidad del sistema y una mayor permanencia en configuraciones orientadas hacia la vigilancia, la defensa o la evitación. Esta propuesta resulta compatible con modelos de procesamiento predictivo y metaestabilidad, aunque requiere todavía confirmación directa en poblaciones con trastorno de estrés postraumático (Kotler et al., 2026).
Desde esta perspectiva, uno de los objetivos del tratamiento consiste en ampliar el repertorio de respuestas, mejorar la discriminación del contexto y favorecer experiencias que permitan revisar expectativas previamente aprendidas.
También es importante evitar que la propia terapia se convierta en una nueva fuente de rigidez. Las técnicas, los conceptos psicológicos y las pautas no deberían transformarse en reglas universales que la persona tenga que ejecutar correctamente en cualquier circunstancia. Su utilidad depende de la función que cumplen, de las condiciones en las que se utilizan y de los efectos que producen.
Por ello, el progreso no se valora únicamente por la disminución de pensamientos, emociones o sensaciones corporales difíciles. También importa la capacidad para reconocer lo que está ocurriendo, discriminar las condiciones presentes, considerar diferentes alternativas y responder de una manera más ajustada a la situación y a la dirección que la persona desea dar a su vida.
La psicoterapia no consiste únicamente en aplicar técnicas sobre un problema previamente definido. La intervención ocurre dentro de una relación en la que la persona necesita poder expresar dificultades, plantear desacuerdos, reconocer necesidades y participar en decisiones relacionadas con su tratamiento.
La alianza terapéutica suele describirse a partir de tres componentes: el acuerdo sobre los objetivos, la colaboración en las tareas propuestas y el establecimiento de un vínculo profesional basado en la confianza y el respeto.
Un metaanálisis de 295 estudios independientes encontró una asociación consistente entre la calidad de la alianza y los resultados de la psicoterapia. Esta relación no permite afirmar que la alianza explique por sí sola el cambio, pero sí indica que constituye un elemento clínicamente relevante a través de diferentes orientaciones y problemas psicológicos (Flückiger et al., 2018).
Una relación terapéutica adecuada tampoco implica estar de acuerdo en todo ni evitar cualquier momento de tensión.
A lo largo del proceso pueden aparecer malentendidos, sentimientos de distancia, desacuerdos sobre los objetivos, dificultades para expresar determinadas necesidades o la sensación de que una intervención no está resultando útil. Estas situaciones forman parte del trabajo terapéutico y poder abordarlas explícitamente puede resultar relevante. La investigación ha encontrado una asociación positiva entre la resolución de las rupturas de la alianza y los resultados del tratamiento (Eubanks et al., 2018).
La propia relación terapéutica puede proporcionar, además, información sobre algunos patrones interpersonales que generan dificultades en otros contextos.
Durante las sesiones pueden aparecer el temor a decepcionar, la necesidad de agradar, la dificultad para pedir ayuda, la expectativa de ser juzgado, la evitación del conflicto o la tendencia a desconectarse cuando aumenta la cercanía emocional. Cuando esto ocurre, podemos observar directamente bajo qué condiciones aparecen estas respuestas, qué consecuencias producen y si patrones semejantes se presentan también fuera de la consulta.
En un contexto suficientemente seguro y con una finalidad clínica definida, estas situaciones también pueden ofrecer oportunidades para ensayar respuestas diferentes: comunicar una necesidad, establecer un límite, permanecer en una conversación difícil, expresar un desacuerdo o experimentar una respuesta interpersonal distinta de la anticipada.
En enfoques como la Psicoterapia Analítico Funcional, la relación terapéutica se utiliza precisamente como un contexto en el que identificar y favorecer cambios interpersonales relevantes que posteriormente puedan generalizarse a otros ámbitos de la vida de la persona (Mangabeira et al., 2012).
Por ello, procuro establecer una relación cercana, colaborativa y profesional. La confianza no se presupone ni se exige desde las primeras sesiones: se construye progresivamente mediante la escucha, la comprensión, la validación, la coherencia, la confidencialidad, el respeto a los límites y la posibilidad de hablar también sobre aquello que no está funcionando.
La relación y los procedimientos clínicos no son elementos independientes. La finalidad es que la relación proporcione una base desde la que comprender patrones, realizar el trabajo terapéutico y favorecer aprendizajes que puedan trasladarse progresivamente a la vida cotidiana.
La práctica basada en la evidencia no consiste simplemente en utilizar técnicas que hayan mostrado eficacia en estudios científicos. Tampoco significa aplicar automáticamente un mismo protocolo a todas las personas que presentan síntomas semejantes o comparten una categoría diagnóstica.
En psicología, la práctica basada en la evidencia supone integrar tres fuentes de información: la mejor evidencia científica disponible, el conocimiento y criterio clínico del profesional y las características, preferencias, valores y circunstancias de la persona.
La investigación proporciona una base fundamental para tomar decisiones, pero esas decisiones deben trasladarse posteriormente a las particularidades de cada caso (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).
Conocer qué intervenciones y mecanismos de cambio cuentan con respaldo científico permite orientar las decisiones clínicas y descartar procedimientos carentes de fundamento suficiente. Sin embargo, saber que una intervención ha resultado eficaz en determinados grupos no permite conocer automáticamente qué variables están organizando el problema de una persona concreta.
Por este motivo, el proceso comienza con una evaluación individualizada.
Tratamos de comprender qué dificultades aparecen, en qué circunstancias lo hacen, qué pensamientos, emociones, sensaciones corporales y conductas participan, qué antecedentes las favorecen, qué consecuencias producen, qué aprendizajes pueden haber contribuido a su desarrollo y qué condiciones podrían estar manteniéndolas actualmente.
También se consideran las relaciones, las condiciones de vida, los recursos disponibles y los objetivos de la persona.
A partir de esta información construimos una formulación clínica: una hipótesis organizada e individualizada sobre el funcionamiento del problema que permite establecer prioridades y decidir qué intervención tiene sentido realizar (Haynes et al., 2009; Macneil et al., 2012).
La técnica aparece, por tanto, después de la comprensión y no al contrario.
La comprensión inicial de un caso siempre es provisional.
Por rigurosa que sea una evaluación, durante las primeras sesiones no es posible conocer todas las variables relevantes ni anticipar con exactitud cómo responderá una persona ante una determinada intervención.
Por este motivo, la formulación clínica debe permanecer abierta a revisión.
Si consideramos, por ejemplo, que una determinada conducta contribuye al mantenimiento de una dificultad, podemos plantear una intervención orientada a modificar esa relación. Lo que ocurre después aporta nueva información. Si aparecen los cambios esperados, la hipótesis obtiene mayor apoyo; si no aparecen, debemos reconsiderar qué variables podemos estar pasando por alto.
El tratamiento se convierte así en un proceso dinámico:
Evaluar → comprender → formular → intervenir → observar → revisar
Y, cuando resulta necesario, volver a recorrer el ciclo incorporando la información que hemos obtenido.
La práctica basada en la evidencia no termina cuando se selecciona una intervención. También requiere observar sus efectos.
Durante el tratamiento revisamos si están cambiando aquellas variables que inicialmente consideramos relevantes. Dependiendo del caso, puede ser importante observar la evolución de determinados síntomas, pero también cambios en conductas concretas, relaciones, funcionamiento cotidiano, aproximación a situaciones previamente evitadas o capacidad para avanzar hacia objetivos significativos.
La investigación sobre monitorización de resultados respalda la utilidad de incorporar información sobre la evolución del paciente para detectar tratamientos que no están progresando como se esperaba y facilitar decisiones clínicas informadas (Barkham et al., 2023).
Esto no significa convertir cada sesión en una medición constante. Significa evitar que un tratamiento continúe por inercia sin preguntarnos periódicamente si aquello que estamos haciendo está produciendo cambios relevantes.
Que una intervención no produzca el resultado esperado no significa necesariamente que la persona «no se esté esforzando» o que sea «resistente al tratamiento».
Puede indicar que nuestra formulación es incompleta, que estamos interviniendo sobre una variable secundaria, que existen condiciones contextuales que dificultan el cambio, que el procedimiento necesita modificarse o que otra estrategia puede resultar más adecuada.
Reconocerlo forma parte del trabajo clínico.
Una práctica basada en la evidencia exige que el terapeuta también pueda cuestionar sus propias hipótesis y modificar la intervención cuando la información disponible así lo indique.
Por eso considero importante que puedas conocer qué estamos trabajando, por qué lo estamos haciendo y qué esperamos que cambie.
Las hipótesis pueden revisarse, los objetivos pueden modificarse y las intervenciones deben ajustarse a la información que va apareciendo durante el proceso.
La finalidad es utilizar el mejor conocimiento disponible para formular buenas hipótesis, intervenir con un propósito definido y revisar críticamente sus resultados.
